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舌側正畸的進展
發布時間: 2012/7/30
舌側正畸的進展
 Thedevelopmentoflingualorthodontics
 徐佳瑛 綜述 蔡中 *審校
 (上海交通大學附屬第九人民醫院口腔正畸科•口腔醫學院;上海市口腔醫學研究所,上海 200011)
 【摘 要】 舌側正畸作為矯治器中美觀效果最好的矯治技術,自其誕生之日起就受到正畸界和大眾的廣
 泛關注。因其不影響患者的顏面外觀,又被稱為"隱形的正畸治療"。由于舌側特殊的解剖位置,其矯治理論和
 技術很大程度上不同于傳統的唇側矯治技術。自 20世紀 70年代以來,這項新治療方法已有了長足的發展。
 本文僅就舌側正畸的歷史、舌側托槽、技工室制作程序、臨床應用和發展前景作一綜述。
 【關鍵詞】 舌側正畸 舌側托槽 托槽定位系統 間接黏結
 誕生于 20世紀 70年代的舌側正畸(Lingua
 Orhtodontics)作為一種新的矯治方法因其美觀性給口腔正畸學帶來了新的飛躍。本文僅就舌側正畸的歷史、舌側托槽、技工室制作程序、臨床應用和發展前景作一綜述。
 1 舌側正畸的歷史
 20世紀 70年代初,隨著經濟的發展、文化的進步,越來越多的成年人尋求正畸治療,這些成人患者由于職業、社交或美觀原因,希望得到一種“隱形的正畸治療”。在這樣一種背景下,美國的 CravenKur于 1975年發明了第一個舌側矯治器。這種新型矯治裝置一經問世,生產商立即看到了其商業價值,美國的 Ormco公司是最早支持研究及生產舌側矯治器械的公司。隨后,Kurz經過不斷地研究與臨床實踐與 Ormco公司合作研發了舌側矯治器,于 1976年申請獲得了第一個固定舌側矯治器的專利,并于1979正式投入生產了 Kurz-Ormco托槽 。日本的KinyaFujita也繼之發明了舌側矯治器,并于 1979年在美國正畸雜志發表文章,提出了蘑菇形舌側弓絲(mushroomarchwire)。與此同時,其他廠商也相繼開發了各種舌側托槽和矯治器械 。公眾的關注和興趣也因為“隱形”這一最大特色而與日俱增。80年代初期,舌側正畸風靡一時。但到了 80年代中期由于舌側矯治裝置及技術的不完善,臨床治療過程中出現了一系列問題,同時因為陶瓷托槽等其他兼顧美觀和穩定的矯治器的出現,舌側正畸進入了一個低谷。進入 90年代,隨著舌側正畸在托槽定位、間接黏結等技術及生物力學機制方面的研究成果的突破和成人正畸病例的治療成功,舌側正畸得到了復興,在歐洲、亞洲出現了流行熱潮。目前舌側矯治器及矯治技術已成為一種成熟的固定矯治系統 。
 2 舌側托槽的種類和發展
 舌側托槽是舌側正畸治療中最關鍵的矯治裝置之一,專門根據牙齒舌側面形態而設計,托槽上已預制了不同的轉矩、軸傾度和托槽厚度。發展至今有許多種類,其形態、體積和附屬結構因矯治原理的不同而有所改變。
 2.1 舌側托槽的種類
 托槽的種類按商品名分為 Kurz-Ormco、Fujita等系列;按矯治原理分為類直絲、輕力 、直絲托槽;按槽溝開口方向分為水平向、垂直向托槽,其中水平向托槽按弓絲置入方向又可分為舌向或唇向開口,垂直向托槽為弓絲牙合向置入。
 2.2 舌側托槽的幾個主要發展
 最初,Kurz使用的是一種根據唇側托槽而改良的舌側方絲弓托槽,弓絲從舌側入槽,托槽的傾斜、轉矩角度并不理想。受到 Andrews發明的直絲弓托槽的啟發,Kurz醫生運用相同的理論測量得出了舌側托槽的傾斜、轉矩角度,設計了 Kurz托槽,減少了鋼絲三個序列彎曲的彎制 。但由于尖牙與第一前磨牙之間的內收彎角度大,為避免前牙托槽的厚度過厚,需要在尖牙和第一前磨牙之間彎制內收彎,故這種舌側托槽并非真正意義上的直絲弓托槽。以后在臨床實踐過程中,又根據出現的問題逐步對托槽進行了改良,Kurz托槽也已發展為第七代。其幾個
 主要的改良為①由于下前牙的直接咬合剪切力造成了上前牙托槽高的脫落率,于是在上前牙托槽槽溝的切方設計了咬合導板,將剪切力轉化為對上前牙的壓入力。②為了減少托槽對舌側牙齦的刺激保持牙周健康同時又不降低托槽的黏結牢固性,于是減小了舌側托槽垂直向的高度增加了近遠中向的寬度,并減小托槽牽引鉤的體積同時使其遠離齦緣。③為了提高托槽的黏結穩定性和定位的精確性,托槽的基底設計成更加貼合于牙冠舌側的解剖形態。
 80年代后期,出現了一種 Conceal舌側托槽 。它最大的改變便是槽溝開口為牙合方,即弓絲從牙合方垂直入槽。這種設計比舌向水平開放的槽溝更方便弓絲的入槽,弓絲在間隙關閉過程中更不易脫出槽溝,從而避免了費時的雙重結扎(double-overties)。這種托槽置有三種不同長度的槽溝分別發揮傾斜,轉矩和扭轉的功能。
 近年的研究顯示,基于舌側頸部牙弓形態沒有內收外展的變化,開發直絲弓矯治技術是可行的。由此而產生的舌側直絲弓托槽(LSW)與 Kurz第七代托槽在形態上比較,弓絲從唇側方向水平入槽,托槽體相對托槽黏結基底更加靠近齦端,托槽體唇舌向更長,牙合齦向更短。LSW的優勢在于弓絲更加靠近齦端,牙線能方便使用,保證了鄰接點的衛生;托槽去除了類似小鉤的附件,改善了牙周情況;弓絲入槽后可以從最唇向位的牙齒開始結扎,增加了前牙唇向開展排齊的效率;托槽重新黏結時不需要取出弓絲;最重要的是使用直絲技術幾乎節省了弓絲彎制的時間。目前,自鎖式舌側直絲托槽的開發使得繁瑣的結扎得以簡化 。
 近來,日本的 Scuzzo和 Takemoto發明了 STb托槽。這種托槽的最大變化就是尺寸更小,前牙托槽的寬度僅為 2.5mm,厚度為 1.5mm。此外,STb托槽無牽引鉤和咬合板等附件。因此與 Ormco-Kurz第七代托槽相比較,它對舌體的刺激以及對語音和口腔衛生的影響大大減小;并且由于托槽間距的增加使得矯治效率更高。
 3 技工室制作程序
 因為口腔舌側的特定部位造成的直視困難和牙齒舌面形態的不規則,舌側正畸的托槽放置、黏結技術以及弓絲的形態和彎制大大有別于傳統的技術,需要更復雜的技工室操作。技工室的精確制作能夠縮短臨床操作時間,有助于矯治的最終成功 。
 3.1 托槽定位系統
 技工室完成的間接托槽定位為舌側正畸治療成功的必備條件。準確定位簡化了弓絲彎制。目前主要的托槽定位有以下幾個系統:
 3.1.1 CLASS(CustomizedLingualApplianceSet-upService) 此系統需要先進行模型排牙,技師在排牙模型上準確放置托槽于預定的位置。分別用CLASS系統的弧形定位片和直線定位片來安放前后牙托槽統一高度,牙齒厚度的差異通過在托槽網底和牙齒舌面間用復合樹脂填充空隙來補償。然后制作硅橡膠托盤或熱塑性轉移托盤將所有托槽由排牙模型轉移回錯牙合模型。這一系統復雜、昂貴,而準確性不是很高。BASS(BasettaalveolareSistemaset-up)是對 CLASS技術的改進,使從排牙模型到錯牙合模型的轉移更準確 。
 3.1.2 TARG(TorqueAngulationReferenceGuide)最早的 TARG技術使用的是 Ormco公司 1984年為舌側托槽定位而研制的 TARG儀。這種儀器不需要排牙試驗,技師可以直接在錯牙合模型上安放托槽,從而節省了大量的時間。此儀器的轉矩定位片能確定一個定位所有牙齒的水平面,所有托槽可以安放到距牙合緣一定高度的位置。但此種 TARG儀沒有考
 慮到個體牙齒的頰舌向厚度。
 3.1.3 TOP(TransferOptimizedPositioning) 是在 TARG基礎上改良的系統。前牙托槽在放置時盡量靠近牙冠舌面保證至少有一點和牙齒接觸,使得矯治器在口內的體積減小,托槽槽溝底至牙冠唇面厚度的不同由彎制鋼絲內收外展彎補償。
 3.1.4 BEST(BondingwithEqualizedSpecificThick-ness) 1987年,Fillion在原始的 TARG系統基礎上增加了一個電子裝置來測量牙齒頰舌向厚度。這一改進使得托槽槽溝到牙齒唇面的距離一致化,減少了弓絲上第一序列彎曲的數量。同時應用他的DALI計算機程序(DessinArcLingualeInformatise),可以制作個體化的弓形模板。但因為這種定位系統使得托槽更突向舌頭,舌體腫痛及發音障礙等不良作用較之 TOP系統更明顯 。
 3.1.5 HIRO 此系統由日本人 Hiro發明。先完成模型排牙,參照排牙模型彎制一根匹配所有托槽的理想弓形作為托槽定位和轉移工具,托槽定位后,制作每一個牙齒的個別硬質托盤。這種方法簡化了技工室操作步驟:不需要排牙模型到錯牙合模型的二次轉移,減少了誤差,并使托槽黏結更容易更準確。個別托盤更是方便了托槽脫落后的準確再黏結。
 3.1.6 RaySet (單牙定位系統)此系統為進一步革新。其工作原理是將每一個牙齒看作獨立的單位,虛擬的與整體牙弓分離,然后放在一個確定了第一、二、三序列角度三維控制系統的中心。這個裝置自身是一個三維的角度測量控制系統,包括 RTT(旋轉、軸傾和轉矩)模型基座和初步分析牙齒第一序列位置的 PRC(平面旋轉控制)模板。能確定旋轉、軸傾和轉矩角提供精確的模型排牙,消除了所有的主觀因素。此外,此裝置還可用于確定托槽定位的參考平
 面。
 3.2 黏結技術
 3.2.1 直接黏結 最初,托槽是直接黏結在牙冠舌側的。但是舌面形態的不規則,直視的困難使得準確定位托槽很難。隨著口腔材料的發展,間接黏結的出現,直接黏結已罕為應用。
 3.2.2 間接黏結 間接黏結在舌側正畸中已成為標準操作程序 。間接黏結的步驟如下:①取模
 ②于模型上定位固定托槽,③制作轉移托盤,④牙面清潔、噴沙、酸蝕、沖洗、隔濕和吹干,⑤涂布黏結劑于牙齒舌面和托槽基底,⑥轉移托盤置入口內,⑦去除托盤。轉移托盤為這個程序中重要的一個工具,可分為全牙弓托盤和個別托盤。前者由雙層硅橡膠做成,內層為低黏度性,外層為更硬的高黏度性。此種轉移托盤精確性較差,托盤去除過程中易使托槽移位。后者由光固化樹脂做成,具有更精確的定位,更方便的再黏結的優點,但缺點是操作時間的增長。目
 前出現了一種新的轉移托盤稱為雙托盤轉移系統 (Doubletransfertray),將以上兩種托盤結合為一體,包含了兩者的優點,彌補了彼此的不足 。
 3.3 弓絲的彎制
 舌側牙弓形態與唇側差異較大,Fujita最早提出了蘑菇形弓絲,即在尖牙和前磨牙之間彎制內收彎。牙齒舌側的解剖形態決定了曲的大小和位置,而舌側形態的多變使得弓形只能根據具體的個體牙弓形態彎制。一般參照模型或是在 1∶1的模型照片上彎制。隨著計算機技術運用到技工制作過程,治療過程中各階段的弓形可以由計算機設計并由機器彎制成形 。BAS系統(BendingArtSystem)是第一臺為彎制個別化弓絲而設計的器械。它擁有一個弓絲彎制操作頭,可以根據計算機指令而彎制各種弓形 。
 3.4 CAD/CAM技術
 2001年,Wiechmann提出了一種新的舌側托槽系統(Lingualcare) 。這種技術運用 CAD/CAM
 計算機軟件將托槽制作和托槽定位這兩個分隔的步驟融合為一體,托槽和弓絲都是個性化的設計。CAD/CAM在對模型進行三維掃描重建后設計出托槽基底完全貼合于每個牙齒舌側的解剖形態的托槽并于弓絲放置平面自動整平托槽槽溝。由于其個性化的設計,托槽具有“自鎖”功能,能在牙齒上直接定位。但通常為了節省時間仍應用以上所提到的間接黏結技術。這種系統同時還能彎制適合個體舌側牙弓形態的鋼絲。它還能根據醫生的要求設計出不同
 的托槽的形態,比如鋼絲牙合向或水平向入槽,牽引鉤的不同放置角度等。Lingualcare系統的優點:①緊密貼合的托槽基底簡化了托槽定位及重黏的程序。②小而靠近牙齒的個性化托槽提高了患者的舒適度。③計算機設計的精確的傾斜、轉矩角度優化了最終的矯治效果。
4 舌側正畸的臨床應用
 歐美發達國家運用舌側托槽進行正畸治療已有三十年左右的歷史,隨著矯治器的完善,技工制作技術的提高,臨床經驗的豐富,部分學院與醫院已開始將其作為常規技術供患者選擇。我國開始舌側正畸的時間還不長,始于 20世紀 90年代。由于其技工室制作程序及臨床操作復雜,治療費用昂貴,舌側正畸的臨床應用還受到一定的限制 。
 4.1 舌側正畸的優點與缺點
 4.1.1 優點 與傳統固定矯治器比較,美觀是舌側正畸最大的優點。由于托槽在舌側,不影響患者的外觀;同時牙齒唇側釉質因不受酸蝕劑的作用避免了脫鈣產生的白色斑點;治療過程中也更方便醫生從唇側直觀觀察牙齒的位置與形態。另外從生物力學角度,舌側正畸在以下四點比唇側矯治更有效。①上前牙壓入②磨牙后移③上頜擴弓④下頜重新定位 。
 4.1.2 缺點 放置矯治器后舌體的疼痛、腫脹以及發音障礙是舌側正畸最大的缺點 。一般來說,這些問題在治療開始后的一至三星期后會逐步適應改善 。除此之外,托槽的定位,技工室繁雜的操作程序,過長的椅旁治療時間,昂貴的診治費用等都是其難以避免較之其他矯治器不利的地方。
 4.2 適應證的選擇
 一般來說,可以進行唇側矯治的患者也可以進行舌側矯治,當然也分為理想型病例、困難型病例和禁忌型病例 。理想型病例:低角深覆牙合、中切牙中縫、輕度擁擠的安氏 Ι類、拔除上頜前磨牙的安氏 I類。困難型病例:拔除四個前磨牙、后牙反牙合、正頜外科、高角病例、開牙合。禁忌型病例:臨床冠過短患有嚴重的牙周疾患、嚴重的顳頜關節綜合征 (TMD)。
 4.3 臨床矯治技術
 4.3.1 舌側矯治生物力學原理 相較于唇側矯治技術,舌側托槽的位置更接近阻抗中心,受到同樣的力所產生的生物學效應也不同。在前牙施加壓入力更易發生前牙舌傾 ,而這種力量可使后牙遠中直立因此舌側矯治具有更強的支抗,特別是在下頜。對于扭轉牙的矯治則難度增加,因為舌側托槽間距較小 。對于拔牙病例的矯治,舌側矯治技術使用整體內收法,即將 6個前牙作為一個整體進行內收。在使用滑動法或者閉合曲法關閉間隙時,上頜弓絲易產生垂直向弓絲彎曲現象(perpendicularbowingeffect和橫向弓絲彎曲現象(transversebowingeffect)。以上情況應在臨床矯治過程中預防或利用。
 4.3.2 結扎技術 在舌側矯治中,傳統的結扎方法無法使弓絲充分就位于前牙托槽槽溝底,因而使用雙重結扎、對扭轉牙采取扭轉結扎。
 4.3.3 舌側正畸治療分四個步驟(針對拔牙病例①前牙整平;②轉矩整平;③整體內收;④精細調整 。
 4.3.4 弓絲使用順序 整平排齊階段:012--.014NiTi;轉 矩 整 平 階 段 :.017×.017CuNiTi,.0175×0175TMA;整體內收階段:.017×.025TMA;精細調整階段:.016TMA,.0175×.0175TMA。所使用的鎳鈦絲是熱激活記憶型材料,可以進行彎制。
 5 舌側正畸的發展前景
 目前,正畸的美觀性受到越來越多的關注。關于美觀性方面的最新三項技術分別是舌側正畸、隱形活動矯治器(invisalign)和種植支抗。其中舌側矯治技術作為其他隱形活動矯治器和陶瓷托槽在美觀和功能上不可取代的獨一無二的矯治技術,很大程度上滿足了成年正畸患者的治療要求,有著廣大的需求群體。
 2006年 3月 2日至 4日第一屆世界舌側正畸會議于美國紐約召開,由 WSLO(世界舌側正畸協會)和 ALOA(美國舌側正畸協會)舉辦的這次會議說明舌側正畸的重要性。隨著舌側矯治技工制作程序尤其是間接黏結和托槽定位技術的不斷改進,生物力學機制的深入研究,臨床矯治技術的不斷積累成熟,其臨床應用勢必會得到大大的提升,成為口腔正畸治療的一種常規治療方法。
 (感謝交大附屬九院口腔正畸科主任錢玉芬教授提供最新文獻和指導)
 

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